„Wir möchten Fehler vermeiden, die andere schon gemacht haben“

Die Leute gehen in eine Apotheke und kaufen Medikamente ohne Rezept. Die muss man natürlich selbst bezahlen. Wenn man sich nicht selbst helfen kann, besteht die Wahl zwischen einer privaten und einer staatlichen Gesundheitseinrichtung. Die meisten Menschen hier entscheiden sich für eine private Einrichtung.

Was ist der Grund?

Dort wird man meist freundlicher behandelt. Die private Klinik sieht ihre Patienten als zahlende Kunden. Außerdem gibt es fast in jedem Ort, selbst auf dem Land, diese privaten Einrichtungen. Man hat es nicht weit dahin.

Was machen Menschen, die sich einen Besuch in einem privaten Krankenhaus nicht leisten können?

Unser Nationaler Sozialversicherungsfonds hat Verträge mit vielen privaten Gesundheitseinrichtungen abgeschlossen, so dass den Versicherten nicht nur die staatlichen Kliniken offenstehen. Allerdings sind hier nur 2 der 16 Mio. Einwohnerinnen und Einwohner versichert. Die übrigen haben keine Versicherung; für die Ärmsten der Armen übernimmt der Health Equity Fund die Gesundheitskosten, jedoch nur für den Besuch staatlicher Einrichtungen.

Darin besteht also eine Ungleichheit. Heute ist der Internationale Tag der Universal Health Coverage (UHC). UHC bedeutet, dass (1) alle Menschen Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen (2) hoher Qualität haben, ohne dass sie durch die (3) Kosten dafür in finanzielle Nöte geraten. Inwieweit sind diese drei Dimensionen in Kambodscha abgedeckt?

Das Ziel, UHC zu erreichen, ist Teil der Aufgabe des National Social Protection Council, für den ich tätig bin. Keine der drei Dimensionen ist bisher erreicht, obwohl wir in den vergangenen fünf Jahren gewaltige Fortschritte gemacht haben. Der Zugang zu Gesundheitseinrichtungen ist jedoch auf dem Land noch schwerer als in der Stadt. In Kambodscha haben wir ein System von Referenzkrankenhäusern, die sich eher in den Städten befinden. Wenn ein Mensch in einem Dorf erkrankt, muss er also unter Umständen einen weiten Weg bis ins nächste Referenzkrankenhaus zurücklegen.

Wir haben noch Raum, das zu verbessern. Einige Menschen, die es sich leisten können, reisen ins Ausland, etwa nach Singapur, um sich behandeln zu lassen. Das zeigt deutlich, dass es bei uns noch Defizite gibt. Ich selbst besuche in meiner Funktion als Vizegeneralsekretär des National Social Protection Council viele staatliche Kliniken, auch auf dem Land. Die Qualität der einzelnen Einrichtungen ist unterschiedlich, aber der Standard ist unheimlich hoch verglichen mit dem, was vor 10 oder 20 Jahren hier üblich war. Das zeigt sich auch bei Indikatoren wie den Sterblichkeitsraten, die deutlich gesunken sind. Jetzt arbeiten wir an einer Road Map, um festzulegen, wie wir uns dem Ziel der UHC nähern können.

Was sind die einzelnen Schritte der Road Map?

Wir haben die Aufgabe, die Entwicklung zu einer UHC zu koordinieren, gerade erst übernommen. Die Road Map liegt als Entwurf vor, ist aber noch nicht fertig abgestimmt. Wenn das Gesundheitsministerium und weitere Institutionen dem fertigen Plan zustimmen, ist die Umsetzung der darin vereinbarten Schritte für die kommenden Jahre verpflichtend. Das ist ein großer Fortschritt, bisher gab es in Kambodscha so einen Plan nicht.

Was würde der Road Map zufolge der nächste Schritt sein?

Wie ich bereits sagte, sie ist noch nicht fertig abgestimmt. Die Idee ist, dass wir zunächst die leicht erreichbaren Ziele anstreben, also die Zahl der versicherten Personen zu erhöhen. Die anderen beiden Dimensionen sind schwerer zu erreichen, sprich die Qualität des Gesundheitssystems zu erhöhen und die Rate der selbst zu tragenden Kosten (out of pocket payments) zu senken. Denn immer noch müssen Gesundheitsausgaben zu mehr als 50 % von den betroffenen Menschen an Ort und Stelle beglichen werden. Das hält Menschen vom Arztbesuch ab oder kann sie in Armut stürzen. Wenn wir in der Geschichte zurückblicken, sehen wir, dass es möglich ist, die Qualität anzuheben, denn es wurde bereits sehr viel erreicht. Die finanzielle Absicherung ist eine große Herausforderung, denn jetzt besuchen selbst Menschen, die Anspruch auf die Kostenerstattung in einem staatlichen Krankenhaus haben, private Einrichtungen und zahlen selbst, auch wenn sie es sich kaum leisten können.

Woran liegt das?

Generell ist das Vertrauen in staatliche Strukturen noch gering. Selbst wenn sich die Qualität der staatlichen Gesundheitseinrichtungen über Nacht verbessern würde, wären viele Menschen noch skeptisch. Die privaten Kliniken machen es sich leicht und übernehmen nur die minder schweren Fälle, daher haben sie den Ruf, Krankheiten gut heilen zu können. Die schweren Fälle oder schwer zu heilenden Krankheiten überlassen sie den staatlichen Einrichtungen. Das ist ethisch nicht zu verantworten.

Auf jeden Fall! Ein Punkt der Road Map ist es, die Regulierung der privaten Gesundheitseinrichtungen voranzutreiben. Es müssen Standards geschaffen werden.

Außerdem arbeiten viele Angestellte der staatlichen Krankenhäuser neben ihrem eigenen Job auch noch in privaten Einrichtungen. Wenn sie einen Arbeitstag von acht Stunden haben, kommen sie beispielsweise nur sechs und arbeiten anschließend noch in einer Privatklinik. Das liegt an den niedrigen Löhnen im staatlichen Sektor. Die Abwesenheit während der Arbeitszeit ist natürlich verboten, aber wer soll das kontrollieren?

Kambodscha setzt eine Dezentralisierung im Gesundheitswesen um. Wie bewerten Sie das?

Es ist zu früh, das einzuordnen, denn der Prozess hat gerade erst begonnen. Jetzt ist nicht mehr das nationalen Gesundheitsministerium, sondern die Gouverneure der einzelnen Distrikte für die Gesundheitseinrichtungen zuständig. Es bleibt abzuwarten, wie sich das konkret auswirken wird.

In Kambodscha wie in vielen ärmeren Ländern nimmt die Rate der nicht-übertragbaren Krankheiten (non communicable diseases, NCD) wie Diabetes oder Bluthochdruck dramatisch zu. Woran liegt das?

Der Hauptgrund ist mangelndes Wissen. Viele Menschen sind sich nicht darüber im Klaren, welche Lebensmittel langfristig ungesund sind. Mit Alkohol und zuckerhaltigen Getränken wird leichtfertig umgegangen. Vor allem Energy-Drinks, die einen hohen Zuckergehalt haben, sind sehr beliebt. Die chronischen Krankheiten werden in den nächsten 20 Jahren noch weiter zunehmen.

Wie reflektiert das die Road Map?

Diesen Punkt der Road Map haben wir noch nicht fertig ausgearbeitet. Zum einen wird es darum gehen, die Behandlungskapazitäten für die nicht-übertragbaren Krankheiten auszuweiten. Außerdem könnte man eine Steuer auf zuckerhaltige Nahrungsmittel einführen, um den Konsum zurückzudrängen.

Neben der finanziellen Unterstützung – Welche Rolle spielen internationale Geber, wenn es darum geht, dass Kambodscha sich dem Ziel der UHC weiter annähert?

Unsere Partner spielen eine große Rolle, insbesondere bei der technischen Unterstützung. Bei der Entwicklung der Road Map haben wir uns eng abgestimmt mit internationalen Partnern, sowohl mit Deutschland als auch hier in der Region. Wir benötigen vor allem Hilfe beim Capacity Building. Wir möchten von anderen lernen und Fehler vermeiden, die andere schon begangen haben.

Am Anfang war es schlimm. Wir hatten einen strengen Lockdown, selbst die Lebensmittelläden waren geschlossen. Zunächst waren die Gesundheitseinrichtungen auch hier überlastet. Dann hat die Regierung eine Impfkampagne umgesetzt. Heute sind fast 100 % der Bevölkerung geimpft. Durch die hohe Impfrate sind auch Ausfälle unter dem Personal in den Gesundheitseinrichtungen seltener. Außerdem sind wir im Durchschnitt jünger als die Menschen in Industrieländern, daher hat COVID-19 nicht so viele Todesopfer gefordert. Heute fühlt sich das Leben hier fast wieder so an wie vor der Pandemie.

Wie wird das Gesundheitssystem Kambodschas in fünf oder zehn Jahren aussehen?

Ich bin natürlich voreingenommen, weil ich selbst an der Road Map mitarbeite. Ich denke aber, dass sich vieles zum Besseren wenden wird, und zwar in allen drei Dimensionen der UHC. Ich erwarte nicht, dass Kambodscha in ein paar Jahren den Stand von Singapur erreicht, aber auf jeden Fall werden wir Fortschritte machen.